警惕!厦门这两门诊部被曝光

原标题:警惕!厦门这两门诊部被曝光

曝光!曝光

涉及厦门、泉州、、莆田、福州、漳州

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省医保局于4月在全省范围内开展织密基金监管网 共筑医保防护线为主题的医保基金监管集中宣传月活动。省医保局将以此次集中宣传月活动为契机,分期曝光医保基金监管典型案例,提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力,构建全社会参与医保基金监管的良好氛围。

2022年第一期典型案例

一、厦门市思明康祝门诊部骗保案

二、厦门集美康城综合门诊部违规案

三、泉州成功医院违规案

2021年1月15日,泉州市医保局鲤城分局在开展专项检查时,通过数据分析、电话回访、笔录问询、病历核查等方式查实:泉州成功医院存在未经备案到安溪县魁斗镇奇观村开展义诊活动,吸引13名存在眼科疾病并有住院意向的患者住院治疗,多收心电事件记录费用,超医保限定支付范围报销非布司他等违约情形,共涉及医保基金54128.51元。

四、德化瓷都医院违规案

2020年6月29日,泉州市医保中心德化分中心组织稽核人员到德化瓷都医院开展日常检查,查实该院将诊疗项目电动牵引串换为三维快速牵引进行收费,并违规纳入医保结算,涉及医保基金45177.20元。

依据《泉州市基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议》,泉州市医保中心德化分中心对该院发放警示函,拒付所涉违规医保基金并收取违约金共计90354.40元。

五、永安仁德中医医院违规案

2020年12月29日,三明市医保部门组织开展定点医疗机构专项治理回头看工作时,查实永安仁德中医医院存在重复收费、挂床住院、虚构诊疗项目等违规行为。其中,重复收费、不合理收费,涉及违规医保基金47973.86元;挂床住院,涉及违规金额18327元;虚构诊疗项目,涉及违规金额3820元;理疗科助理医师付某清违规使用执业医师王某源工号开展诊疗活动。

依据《三明市基本医疗保障定点机构服务协议》等相关文件规定,三明市医保部门作出如下处理:一是涉及重复收费、不合理收费的违规费用予以拒付,共计47973.86元;二是追回涉及挂床住院的违规费用(医疗总费用)18327元,并处以1倍违约金,共计36654元;三是追回涉及虚构诊疗项目的违规费用3820元,并处以2倍违约金,共计11460元;四是暂停王某源医师的医保医师权限1个月,将付某清助理医师违规行为记入医保信用档案管理系统;五是暂停仁德中医医院医保结算权限1个月。

六、莆田东方医院医师违规案

七、武夷山第二医院违规案

2021年7月,南平市医保局在开展医保基金监管专项检查时,查实武夷山第二医院存在药品、诊疗项目超目录限用范围、低标准入院、超标准收费、多收费、收取非除外内容耗材费用等问题,涉及违规金额98887.91元。

依据《2021年南平市非公立医疗机构医疗服务医保支付协议》有关规定,南平市医保局对该院作出如下处理:一是追回违规费用98887.91元;二是对武夷山第二医院主要负责人进行约谈,责令限期整改。

八、松溪艾氏医院违规案

九、霞浦县春晖护理院骗保案

2022年第二期典型案例

一、福州市仓山区赵某超量开药倒卖案

依据《中华人民共和国刑法》,2021年11月19日,福州市仓山区人民法院作出判决,赵某犯诈骗罪,判处有期徒刑六年,并处罚金二万元人民币;责令赵某退出违法所得,返还给国家医保统筹基金账户。依据《中华人民共和国社会保险法》《福州市医疗保障行政处罚裁量标准(〈中华人民共和国社会保险法〉部分)》等规定,福州市医保局对陈某娜、郭某检、郑某武、陈某英、王某江、刘某珍、林某明、商某蓉等8人予以立案调查。

二、福州市连江县兰某文隐瞒工伤骗取医保基金案

2021年5月25日,福州市医保中心连江管理部收到群众举报,反映连江县城乡居民基本医疗保险参保人兰某文涉嫌虚假陈述外伤事实骗取医保基金。经查,2019年7月23日,兰某文在工地架上进行楼梯施工作业过程中因操作不慎从高处跌落受伤。在申请医保报销时,兰某文隐瞒工伤事实,谎编受伤原因为:在家焊梯子时不小心从两米多高摔下来,与工伤无关。2019年7月23日至2020年7月3日期间,兰某文因外伤多次进行门诊、住院治疗,共享受医保基金报销23968.14元。

依据《中华人民共和国社会保险法》,福州市连江医保局将案件移送连江县公安局刑侦大队,并追回全部医保基金23968.14元。

三、福清市林某城隐瞒第三方责任骗取医保基金案

2021年6月,福州市福清医保局在开展2021年打击欺诈骗保专项行动中,通过对外伤病人报销数据与交通事故报警记录进行核查比对,发现福清市城乡居民基本医疗保险参保人林某城涉嫌隐瞒第三方责任骗取医保基金。经查,2020年3月3日,林某城驾驶摩托车与薛某爱驾驶的摩托车发生相撞,造成林某城右肩部受伤,两辆摩托车不同程度受损。林某城与薛某爱达成口头调解协议,约定由薛某爱赔偿林某城医药费的60%,每月300元分期支付。2020年3月11日及4月23日,林某城两次就诊福清市医院,在申请医保报销时,其故意隐瞒第三方责任人,谎称自己骑车不慎摔伤,合计骗取医保基金9844.19元。

依据《中华人民共和国社会保险法》,福清医保局将案件线索移交福清市公安局。2021年7月22日,林某城主动将骗取的医保报销款9844.19元退回到福州市医保中心福清管理部账户。鉴于林某城犯罪情节轻微,有自首情节且认罪认罚,2021年10月15日,福清市人民检察院对林某城作出不予起诉决定。

依据《中华人民共和国社会保险法》《福州市医疗保障行政处罚裁量标准(〈中华人民共和国社会保险法〉部分)》等规定,2022年3月18日,福州市医保局对林某城处骗取基金金额9844.19元二倍的罚款计19688.38元。

四、厦门市张某华骗取医保基金案

2019年11月5日,厦门市医保局接到举报线索,反映厦门市城乡居民基本医疗保险参保人张某华在某定点医疗机构冒用他人医保卡刷卡取药。该举报人同时向公安机关报警。经查,2019年9月至11月期间,张某华冒用他人医保卡,在厦门市多家定点医疗机构以非法占有为目的,虚假就诊套取药品,骗取医保基金合计15,168.02元。

依据《中华人民共和国刑法》,2020年6月15日,厦门市思明区人民法院对该案作出判决,张某华犯诈骗罪,判处有期徒刑一年,并处罚金人民币五千元,退赔厦门市医保中心医保基金共计15,168.02元。目前,该案所涉医保基金已全部追回。

五、厦门市廖某等4人骗取医保基金案

2019年3月,厦门市医保局通过大数据分析,发现厦门市城乡居民基本医疗保险参保人廖某伙同孙某、陈某、黄某4名参保人使用本人及他人医保卡到多家定点医疗机构开取医保高值药品倒卖获利的违规线索。经厦门市医保局与厦门市公安局联合调查,查实廖某等4人为牟取非法利益利用医保卡骗开、多开各类医保药品后出售获利,共骗取医保基金52138元。2020年1月,厦门市医保局联合公安机关现场抓捕廖某等4名犯罪嫌疑人,4人对犯罪事实供认不讳。

依据《中华人民共和国刑法》,2020年12月16日,厦门湖里区人民法院作出如下判决:1.被告人廖某犯诈骗罪,判处拘役五个月,缓刑十个月,并处罚金人民币九千元;2.被告人孙某犯诈骗罪,判处拘役六个月,缓刑一年,并处罚金人民币一万二千元;3.被告人陈某犯诈骗罪,判处拘役七个月,缓刑一年,并处罚金人民币一万五千元;4.被告人黄某犯诈骗罪,判处拘役七个月,缓刑一年,并处罚金人民币一万七千元。该案所涉医保基金52138元已全部追回并返还厦门市医保中心基金账户。

六、漳州市陈某芳隐瞒交通事故第三方责任骗取医保基金案

2021年4月,漳州市医保中心东山分中心在开展意外伤害医疗费用核查时,发现东山县城乡居民基本医疗保险参保人陈某芳涉嫌隐瞒交通事故及第三方责任骗取医保基金的问题线索。经查,陈某芳于2017年3月15日在东山县562县道发生交通事故受伤并获得第三方一次性赔偿。2017年3月18日至3月29日,陈某芳在909医院住院治疗。住院期间,其隐瞒交通事故事实以自己摔伤为由违规报销医保基金10028元。

依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国刑法》等有关规定,东山医保部门作出如下处理:一是追回陈某芳违规报销的医保基金10028元;二是将案件线索及物证移交当地公安机关。2021年8月13日,东山县人民法院判处被告人陈某芳犯诈骗罪,拘役四个月,缓刑六个月,并处罚金人民币三千元。

七、泉州市刘某地涉嫌变造票据重复报销骗取医保基金案

依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等有关规定,泉州市医保局安溪分局于2021年6月28日将该案件线索依法移送安溪县公安机关。目前,该案处于审查起诉阶段。

八、莆田市薛某清等12人骗取医保基金案

依据《中华人民共和国刑法》,2021年3月,莆田市荔城区人民法院依法对12名涉案人员进行审判,以犯诈骗罪,非法经营罪,掩饰、隐瞒犯罪所得罪等,分别判处上述人员拘役或有期徒刑,刑期为五个月至十一年不等,并处罚金。

九、莆田市蔡某兰利用他人身份骗取医保待遇案

2020年7月,莆田市医保局接到群众举报,反映蔡某华及妻子李某宁违规刷卡的线索。经查,莆田市涵江区江口镇新墩村村民蔡某华及妻子李某宁系建档立卡贫困人口,二人均已申请了高血压、糖尿病门诊特殊病种。2020年5月30日至6月13日期间,涵江区中医院收费处收费员蔡某兰(系蔡某华的侄女)母亲薛某因胆囊炎合并胰腺炎综合症发病到该院救治。因李某宁系建档立卡贫困人口、城乡低保对象,其医疗费用报销比例高于普通居民的报销比例,蔡某兰遂使用李某宁的医保卡为其母亲办理住院,共产生医疗总费用15932.51元,医保报销金额15736.11元。

依据《中华人民共和国社会保险法》,2020年10月,莆田市医保局追回该案所涉全部医保费用15736.11元,并将线索移送纪检部门,同时向涵江区卫健局通报该情况。纪检部门随即将该线索移送公安机关。2021年8月,莆田市公安局涵江分局以涉嫌诈骗罪进行立案,并于2022年2月移送涵江区检察院。涵江区检察院于2022年3月1日对蔡某兰作出不起诉决定。2022年3月20日,莆田市公安局涵江分局根据《中华人民共和国治安管理处罚法》,对蔡某兰处以行政拘留五日的处罚。

十、南平市张某龙隐瞒第三方责任人骗取医保基金案

2020年12月,南平市松溪医保局根据举报线索对松溪县艾氏医院开展现场检查时,发现参保人蔡某珠在该院住院治疗时填写的《外伤性质认定申请表》与事实不符。经查,2019年4月,何某明驾驶摩托车撞伤蔡某珠,随后蔡某珠在松溪县艾氏医院住院治疗。何某明的女婿张某龙在为蔡某珠办理住院手续时,故意隐瞒外伤第三方责任人,以蔡某珠不慎摔伤为由申请医保结算,共骗取医保基金12347.33元。

依据《中华人民共和国社会保险法》等相关规定,2021年5月,松溪医保局将该案件线索移交松溪县公安局。2021年10月,松溪县公安局以张某龙涉嫌诈骗罪向松溪县人民检察院移送。鉴于张某龙犯罪情节轻微,具有自首、认罪认罚、全部退赃情节,松溪县人民检察院决定对张某龙不起诉。2021年12月,松溪县公安局根据《中华人民共和国治安管理处罚法》,对张某龙处以行政拘留十四日的处罚。目前,该案涉及的医保基金12347.33元已全部追回。

十一、上杭县白砂中心卫生院收费员唐某违规套取医保基金案

2021年7月,龙岩市上杭医保局在日常稽核工作中,发现上杭县白砂中心卫生院部分参保人的普通门诊费用报销情况存在异常。上杭医保局调查核实,该院收费员唐某2020年1月至2021年6月期间利用担任该院收费员的便利条件,多次违规使用其他参保人的医保卡为现金结算的患者进行医保结算,套取医保费用累计12169.82元。

依据《龙岩市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》,上杭医保管理部追回该案所涉医保基金12169.82元,并将问题线索移交纪检监察部门处理。2021年12月13日,纪检监察部门给予唐某政务记大过处分,并调离收费员岗位。

十二、龙岩市长汀县彭某冒名就医骗取医保基金案

2021年7月16日,长汀医保局接到审计部门移交的线索,反映龙岩市城乡居民基本医疗保险参保人彭某在其丈夫黄某死亡后,冒用黄某名义就医。经查,彭某丈夫黄某于2020年5月12日死亡,但彭某在2020年5月1日至2020年8月31日期间共计12次冒用黄某医保卡于长汀县皮肤病防治院就诊,共发生医疗总费用820.11元,医保基金支付合计300元。

依据《中华人民共和国社会保险法》,长汀医保局责令彭某退回骗取的医保基金300元,处骗取金额300元二倍的罚款计600元。

十三、宁德福鼎市费某云、廖某梅隐瞒第三方责任人骗取医保基金案

2021年8月10日,宁德市医保中心福鼎管理部接到举报线索,反映福鼎市城乡居民基本医疗保险参保人廖某梅及费某云涉嫌骗取医保基金。福鼎管理部稽核科工作人员对廖某梅医保费用报销情况进行检查,对费某云、廖某梅进行询问调查。经查,2021年6月30日,廖某梅受雇于林某丁到太姥山镇某茶厂进行厂房翻新,不慎从房顶跌落,导致右根骨骨折,送至福安闽东医院就医。林某丁的妻子费某云在填写《宁德市基本医疗报销外伤病人住院治疗申请表》时谎称廖某梅采茶跌倒受伤,申请办理城乡居民医保报销事宜。廖某梅于2021年6月30日至2021年7月27日在闽东医院住院,期间住院治疗费用28806.4元,医保基金共计支付12223.48元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,2021年8月31日,福鼎管理部将该案移送福鼎市公安局进一步调查。目前该案处于审查起诉阶段,该案所涉医保基金待案件处理结束后追回。

2022年第三期典型案例

一、晋江市泰生大药房有限公司成功分店违规提供医保结算案

2020年8月7日,泉州市医保中心晋江分中心稽核人员到晋江市泰生大药房有限公司成功分店开展日常检查,通过调取药店刷卡结算影像、筛查数据、询问参保人等方式,查实该药店为非定点零售药店违规提供医保结算,涉及违规金额827元。

依据《泉州市基本医疗保险定点零售药店管理服务协议》,泉州市医保中心晋江分中心对该药店作出如下处理决定:一是发放红牌,拒付相关违规金额并收取违约金共计2481元;二是解除医保服务协议,3年内不再受理其医保定点申请。

二、南平市延平区益春堂药店违规案

2021年5月,南平市医保中心延平管理部在开展日常稽核时,查实延平区益春堂药店存在未按实上传医保端数据、副食品上架(无健字号的中国劲酒上架)、处方签章不全、药师不在岗等问题。

依据《南平市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定,南平市医保中心延平管理部对该药店作出如下处理决定:中止医保定点协议180日(2021年6月3日至2021年11月30日),并扣该定点零售药店医疗服务质量考核分10分。

三、福安市康康医药有限公司违规套刷医保基金案

四、福安市洋边安康药店违规提供医保结算案

2021年12月,宁德市医保中心福安管理部接到举报线索,反映福安市洋边安康药店为非医保定点医药机构刷卡。福安管理部通过提取福安市洋边安康药店视频影像,发现医保刷卡疑点明细90笔。2021年12月20日,福安管理部组织检查组通过抽查比对该店进销存台账和医保刷卡结算数量、问询调查药店工作人员的方式开展现场稽核。经查,该定点药店存在为其他非定点医药机构或个人代刷卡的违规行为,同时还存在进销存台账不符、将营养保健品使用医保卡结算的违规行为,涉及医保费用30085.79元。

依据2021年《宁德市基本医疗保险定点零售药店服务协议》及有关规定,福安管理部作出如下处理决定:一是解除与该定点药店的医保服务协议,三年内不再签订。二是追回该药店违规医保费用30085.79元。三是对该药店违规行为记分扣分18分,纳入年终考核评分,药店信用等级评为E级。四是对主体药店的主要负责人陈某华、直接责任人林某清作出5年内不得从事医保相关活动的处理。

五、诏安灯火网络服务有限责任公司骗取生育津贴案

2021年2月26日,漳州市医保中心诏安分中心在诏安灯火网络服务有限责任公司申报领取黄某群生育津贴时发现疑点。诏安分中心通过上门稽核、问询调查该公司相关人员以及发函税务部门和市场监管部门协查等方式查实,参保人黄某群、沈某妹等6人系挂靠诏安灯火网络服务有限责任公司缴纳职工基本医疗保险和生育险,与该公司不存在劳动关系。2021年2月26日,该公司负责人沈某在漳州市医保中心诏安分中心医保服务窗口代黄某群申报领取生育津贴35750元。3月25日,沈某在代沈某妹申报生育津贴报销时,诏安分中心及时发现,拒绝给予报销。

依据《中华人民共和国社会保险法》,诏安医保部门作出如下处理:一是追回已发放的生育津贴35750元;二是将案件线索移送至诏安县公安局。2021年9月30日,诏安县人民法院以诈骗罪判处该公司负责人沈某有期徒刑一年,并处罚金人民币8000元。

来源:福建医疗保障

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